Quelle médecine à l’horizon 2030 et 2050 ?

jeudi 30 janvier 2020
par  Bénédicte ARIES
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Au cours de la réunion "La santé dans la ville : Quels besoins ? Quelles réponses ?" organisée par Graines Pontoisiennes, Place Publique 95, Pontoise Ensemble et l’Assemblée citoyenne de Pontoise, le docteur Devaud, Président de la Commission médicale d’établissement de l’hôpital de Pontoise, a projeté la réflexion sur la santé en 2030, dans à peine dix ans : quelle population, quelles maladies, quels soignants, quel système ? Il soulignait que la mission de la médecine à l’hôpital n’est pas forcément celle de la médecine de ville.

Nous retranscrivons ici les meilleurs moments de son intervention.

Un système de santé à améliorer en France.

A l’heure actuelle il faut bien constater qu’ « il y a quand même en France un problème, nous avons le taux de mortalité prématurée le plus élevé en Europe, alors que l’on a la possibilité d’éviter ces morts » avant l’âge, indiquait le Dr Devaud.

En ce moment on transforme les hôpitaux et on met en réseaux des hôpitaux locaux, qui travaillent sur des territoires de santé, les GHT, (groupements hospitaliers de territoire). « Dans ces GHT, on essaie de penser la médecine en communication avec les collègues des différentes structures hospitalières » en évitant par exemple les répétitions d’examens.

« L’hôpital doit servir le territoire et notamment les médecins libéraux qui ont absolument besoin de s’appuyer sur les grosses structures que sont les hôpitaux » considère-t-il. " Quand l’histoire des malades fait qu’ils croisent l’hôpital, il faut que les soins y soient correctement dispensés, mais aussi qu’ils n’y arrivent pas trop tard faute d’avoir été orienté à temps."

Le lien médecine de ville et médecine hospitalière doit être optimisé mais pour cela il faut aussi que la médecine de ville s’y prête : elle doit pouvoir « s’appuyer en cas de besoin, de diagnostic ou d’urgence de prise en charge sur un hôpital réactif pour des rendez-vous rapides » indique ce médecin hospitalier.
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A quoi ressemblera la population qu’il faudra soigner ?

Notre région Ile-de-France, avec 15 millions d’habitants en 2050, sur les 70 millions d’habitants prévus contre12 sur un peu plus de 65 millions en 2030 actuellement restera en croissance démographique.

Même si beaucoup de personnes âgées la quittent en partant à la retraite, il faudra prendre en compte « le vieillissement : « C’est le pendant de vivre très vieux, on devient dépendant. » « Il faut orienter la politique de santé dans une dimension sociale. En France, on est encore trop dans le système de soins, dans la technologie du sparadrap : on met un pansement dessus en espérant que cela va se résoudre tout seul ».

En 2030 "35 % de la population française souffrira d’une pathologie chronique. Si les Seniors meurent de moins en moins de pathologies cardiovasculaire [dans leur fin de vie active] ils auront 4 à 6 pathologies à gérer en vieillissant. Avec 1 ou 2 médicaments à prendre par pathologie, cela fait 8 à 12 traitements à suivre, c’est beaucoup !." La population des personnes âgées dépendantes va doubler en France : elles vivront souvent dans des Ehpad. Cependant l’Ile de France restera une région jeune qui capte beaucoup de jeunes actifs et actives qui y élèvent leurs jeunes enfants même s’ils essaient de repartir en province.

Quelles maladies ?

« L’espérance de vie a été multipliée par 3 en 2 siècles ce qui représente un bond énorme et les maladies à soigner ont déjà beaucoup changé. ». « la courbe de mortalité prématurée de l’homme s’est effondrée à partir du moment où on a inventé les vaccins, » selon le Dr Devaud. Les accidents cardiovasculaires diminuent « énormément ». Les maladies à microbes et virus sont presque maîtrisées « Il y a eu un nouveau pic lors de l’épidémie du VIH, mais on a beaucoup avancé depuis, même si cela a une tendance à stagner sur les dernières années ». Mais il y a l’émergence de la résistance aux antibiotiques et ce sont les médecins et les vétérinaires qui en sont responsables puisque c’est sur prescription ! C’est un enjeu sur le reste des maladies. L’anti-bio résistance fera « 2 millions de morts en 2050 si on ne fait rien ! » « Il y a une défiance envers la vaccination qui n’est pas acceptable, alors qu’elle présente très peu d’effets secondaires par rapport au nombre de gens qu’elle soigne, et elle prévient les maladies. Cette défiance est une des causes de maladies que l’on peut éviter. ».

Cependant déjà en 2020 les maladies chroniques explosent : obésité, maladies respiratoires, asthme et insuffisance, maladies neuro-dégénérescentes… (Parkinson, Alzheimer). « 6 Français sur 10 sont déjà en surpoids. « il y a 3 millions de diabétiques. »

Les maladies chroniques sont d’abord dues à l’environnement et au mode de vie de la population a expliqué ce médecin hospitalier. « Beaucoup de maladies respiratoires sont dues à la pollution atmosphérique et aux particules fines qui circulent dans l’air. Mais cela impacte énormément les autres fonctions, cerveau, yeux, reins qui arrêtent de fonctionner plus tôt. » Tout cela fait « vieillir plus vite » que l’âge réel, les seniors sont « en mauvaise santé ». Enfin, « Les enfants passent un temps fou devant les écrans, c’est dangereux ». Ils ne développent pas suffisamment leur corps, et cette sédentarité « présume de grosses difficultés sanitaires pour l’avenir ».

La multiplication des addictions fait qu’il ne faut pas oublier selon le Dr Devaud que « La psychiatrie est un grand enjeu pour demain ». La France est un des pays où l’on se suicide le plus et où Il y a multiplication des comportements à risque. « Quelqu’un qui se suicide est une personne qui envisage des scénarios qui n’aboutissent pas, et quand tout s’effondre, il n’y a plus de solution » … Il faut intervenir auprès de cette personne avant !

Pour le cancer il y a beaucoup d’argent dans la recherche de soin, mais comme notre environnement joue un rôle important : dans ce qu’on mange, ce qu’on respire, le parcours de santé doit faire intervenir « énormément de prévention »

Selon le Dr Devaud, c’est la médecine préventive qui peut éviter l’évolution esquissée pour 2030 : « Il faut beaucoup de dépistages et beaucoup d’actions fortes sur les comportements et les situations à risques ». Il en concluait que « L’Etat doit subventionner une dynamique sanitaire favorable par la prévention » des maladies chroniques et cardiovasculaires qui vont toutes augmenter.

Quels soignants ?

« Les technologies évoluent beaucoup et on fait de choses aujourd’hui que l’on était incapables à imaginer il y a quelques années. « Le scénario n’est pas tout à fait plaisant », selon ce Président de la Commission médicale d’établissement de l’hôpital de Pontoise : « si on ne défend pas notre modèle de soin, il est potentiellement possible que les nouvelles technologies puissent le « remplacer avec des télé-soignants » à l’autre bout de la planète. Dans certains cas l’intelligence artificielle est capable de faire un diagnostic plus précis que l’oeil humain car elle traite plus finement les pixels. La nano-médecine va permettre d’envoyer à l’intérieur d’une cellule toute une nano-technologie déjà en place. Il ne s’agit pas pour autant de nier l’intérêt des apports technologiques qui permettent le télédiagnostic : « Le patient autonome est le patient connecté : cela met les gens dans une certaine autonomie de gestion et un accès direct ». S’il s’agit de régler les doses d’insuline, les infirmières peuvent le faire sans les docteurs. Il met cependant des conditions : « Quand vous utilisez l’intelligence artificielle, les gens doivent y être formés et faire attention ». L’adaptation du système et du service de santé est indispensable « pour s’assurer qu’il restera ici en Europe et en France tel qu’on a toujours voulu le construire. » « on a ce service de la technologie mais ce n’est pas la technologie seule qui va tout changer. »

« Les métiers changent et c’est important de se le dire ». Dans notre modèle de parcours de soins, les métiers doivent se modifier, dont celui des infirmières et des pharmaciens pour la prise en charge des maladies chroniques. « Les médecins doivent rester disponibles pour le soin non programmé ». « La sage-femme est devenue un acteur de santé comme un docteur, moins dépendant du médecin », « Vouloir mettre les infirmières en première ligne de consultation est important. »

Les enjeux sont donc de garder le lien humain entre soignant et soigné, d’améliorer la coopération entre médecin de ville et médecins hospitaliers de déléguer une partie des tâches du médecin à d’autres professionnels de soin et de santé, de « mieux organiser, le premier recours du médecin traitant, avant les urgences » et « des parcours de santé beaucoup plus larges, incluant dépistage et situation sanitaire des gens qui soient nettement plus long après des pathologies lourdes (cancer, traumatismes physiques et psychiques)

Quelle organisation du système de santé ?

Pour le Dr Devaud, « Il faut passer d’un système de soins où l’on répare à un système de santé où tout est pensé pour une meilleure qualité de vie et meilleure situation sanitaire. » « Les outils, pour faire simple, sont des outils organisationnels dans ce nouveau parcours de soin . C’est un truc numérique, mais c’est le patient qui reste propriétaire de son DMP. » (dossier médical partagé).

Les hôpitaux vont se transformer pour plus d’interventions en ambulatoire, c’est-à-dire sans nuit à l’hôpital. On vise de passer de 45 à 55 % en 2022 à Pontoise : plus de la moitié des séjours se feront en ½ journée. « C’est que l’hôpital, contrairement à ce que l’on pense, est un lieu où l’on doit sortir vite : il y a des bestioles partout et donc beaucoup de risques. » affirme le praticien hospitalier. L’hôpital a besoin que les Villes les aident et que ce partenariat soit réfléchi. "Tout ce qui amène les malades à l’hôpital doit se faire en partenariat avec la ville : par exemple, il faut que les bus permettent d’y arriver facilement, que le parcours d’accès y soit simple."

"C’est un autre modèle de parcours de soins : un malade chronique n’a pas de raison d’aller à l’hôpital. Son suivi peut de se faire en ville et l’infirmière peut ajuster le traitement." Les métiers vont se modifier, dont celui des infirmières, des pharmaciens. Les médecins doivent rester disponibles pour le soin non programmé, avec un appui de l’hôpital dès qu’il y a besoin, pour le diagnostic ou pour un rendez-vous très rapide. A Pontoise, il y a « une équipe de dermatos top niveau, ce sont des gens qui font du dépistage de masse en dermatologie alors qu’il y a très peu de dermatologues en urgences à l’hôpital »

Selon le Dr Devaud, la réorganisation de l’hôpital doit tenir compte de ce qui se passe en ville. « Sur le territoire de santé de l’hôpital ( 600.000 habitants) on s’est aperçu que l’on voyait beaucoup de cancers de la cavité buccale à un stade 4, des gens presque condamnés ! » « On s’est mobilisé pour faciliter aux médecins généralistes le dépistage de ces cancers par quelques questions. Puis on s’est engagé à recevoir les patients qu’ils nous envoient dans les 48 h. Et ça marche ! » A ce titre il conseille à ceux qui conçoivent des centres de santé ou des maisons de santé pluridisciplinaire de prévoir un endroit avec un dispositif de télé-médecine : « si quelqu’un n’a pas les moyens de se rendre à l’hôpital, nous derrière l’écran, on peut voir les images aussi ».

Il faut que cette vision du parcours de soins et la consultation en premiers recours soient complètement partagés entre médecine de ville et hôpital, de façon coordonnée. « On n’a pas forcément besoin de beaucoup de médecins, mais de médecins qui coopèrent, ça va faciliter le parcours des malades ».

Auto-organisation de la communauté soignante

Selon le Dr Devaud « Tous les gens qui touchent à la santé ont besoin de parler ensemble à un moment. On est totalement partie prenante pour que ces gens viennent travailler avec nous. On a créé un groupe de médecins hospitaliers et libéraux paritaires hommes-femmes », avec des réunions autour de thèmes fédérateurs : formation rapide, mise au courant de ce qui se passe d’un côté ou de l’autre. Cela représente 80/90 personnes par soirée avec 60/65 généralistes. « En 2020 deux Communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) vont voir le jour », précise-t-il.

Ce sont des gens qui vont coopérer pour que la permanence du soin soit la plus efficace possible : « limiter le soin programmé », se concentrer sur « la réponse rapide à la demande le premier recours ». En médecine de ville ils ont d’autant plus de facilités à faire ça qu’il y a le support hospitalier direct. Pour un médecin libéral, ne plus exercer tout seul dans son cabinet, c’est un confort d’exercice inestimable, qui le fidélise dans un territoire de santé. "Il faut absolument que les CPTS s’engagent à avoir de jeunes internes." Il n’y en a plus en médecine générale à l’hôpital de Pontoise alors que sur l’ensemble des services de médecine, il y avait 25 internes !

Et le Président de la commission médicale d’établissement de l’hôpital de Pontoise de conclure en évoquant un conflit à ce sujet avec l’Assistance Publique Hopitaux de Paris qui tire avantage de cette situation : « C’est est une façon très malhabile pour les autorités sanitaires de construire le maillage de santé. Parce que l’internat, c’est le moment où les généralistes sont formés, et connaître le territoire peut leur donner envie de s’y installer. »


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