dimanche 7 mars 2021
par  Bénédicte ARIES

Covid 19 et personnes âgées : triées ou discriminées ?

Une vingtaine de participants ont suivi la web-conférence du cycle « Touche pas à nos vieux » organisée à la faculté de droit de Nanterre. Elle questionnait deux praticiens hospitaliers sur l’impact de la crise covid-19 sur les personnes âgées sous l’angle du respect de leurs droits, celui d’être soigné comme celui de choisir comment être soigné.

Ces témoins ont rappelé qu’hospitalisation n’implique pas toujours réanimation mais qu’à l’hôpital il y a toujours un tri d’orientation.

La réanimation

JPEG - 16.9 ko Sara Piazza, psychologue en réanimation et en unité de soins palliatifs à saint Denis, a souligné que « la réa n’est pas une chance systématique » : « on ne privait pas de chance ceux qui n’allait pas en réa ». En tant que Présidente du comité local d’éthique de son hôpital, elle a été interpelée dans les services de médecine sur les décisions à prendre pour des patients vieux. L’autocensure des médecins de service de médecine était forte : ils s’interdisaient d’appeler la réanimation au titre de l’âge de la personne. « Alors que pour la réanimation, l’âge en tant que tel n’est pas un critère » souligne-t-elle.

Il lui fallait accompagner les réunions de décisions des services de médecine de l’hôpital de Saint-Denis pour lesquelles « il faut sortir du seul angle médical, ce qui ne leur est pas habituel ». Son habitude personnelle est alors de faire commencer le « tour de table en commençant par les paramédicaux ». « On savait déjà que c’était minimum 2 semaines d’intubation avec beaucoup de décubitus ventraux ». Et les para-médicaux savaient combien « c’est très violent pour la personne, avec des lésions cutanées sur le visage, le ventre, les jambes et des médicaments forts à supporter ». Cela ne parait pas toujours « supportable physiquement pour les vieux vieux, » . Il fallait « sensibiliser les équipes sur la pertinence de les passer en réanimation alors que les garder en salle avec oxygène autant que de besoin et suivi médical » s’avèrerait plus efficace.

La réanimation et la personne âgée

JPEG - 21.4 ko Olivier Lesieur, médecin réanimateur, a cité les travaux de Bertrand Guidet l’admission en réanimation des personnes âgées : « Les personnes âgées qui ne meurent pas en réa meurent très souvent dans les mois qui suivent : cela accélère le vieillissement » et il ajoutait : « plus on est âgé plus on est victime de réanimation indue , c’est-à-dire qu’on aurait pu faire autrement » (notamment les techniques d’oxygénation). Pour cette crise sanitaire de Covid 19 « on peut même dire c’est de ne pas avoir été intubé qui les a sauvé ces personnes âgées. »

Selon diverses études de Bertrand Guidet « 20% des personnes âgées aux USA viennent en réanimation le dernier mois de leur vie. Mourir en réa est-ce bon ? » interrogeait Olivier Lesieur qui constatait qu’ « on ne pose la question (de choix) en réanimation qu’à la moitié des patients qui y vont » et que « l’avis médical et l’avis du patient sont souvent divergents ».

Tri ou discrimination ?

Sara Piazza a souligné que « le tri à l’hôpital c’est tout le temps, même sans covid », « Au mois d’août on a moins accès en réanimation ou ailleurs qu’en pleine saison de personnel » et que c’est aussi le tri « de la non admission quand la personne n’a pas de statut administratif ou est sans papier ».

Olivier Lesieur : « du tri on en fait tout le temps ». « Il faut faire la différence entre le pronostic (personnel) et la pronostication : que va devenir mon patient (selon étude épidémiologique) ». Comme il y a des « intermédiaires entre simple surveillance et intubation »…il soulignait que « c’est un critère de proportionnalité de l’engagement thérapeutique. »

Lors du débat une participante argumentant que « Le tri fait partie du soin. Mais aussi on doit trier pour des raisons matérielles… » a interrogé sur la politique de santé : « s’il y avait eu assez de lits est ce que cela aurait changé un peu les choses ? ». Sara Piazza a répondu pour le « côté psy sans le politique : cela m’évoque la question du prélèvement d’organe. En fait les gens meurent parce qu’ils sont malades, pas à cause d’une pénurie de greffon. Quelles que soient nos représentations de ressources qui devraient être illimitées, c’est de la croyance en la toute puissance médicale. »

Sara Piazza a complété par la suite : « pour l’impuissance des familles, moi dans ma pratique clinique à Saint-Denis, la discrimination c’est pas les vieux, c’est la précarité et l’intégration sociale. » « Les familles ont réagi comme en temps normal. Pendant le Covid, ça a flambé. Une flambée de défiance avec des arrêts de soins de réanimation vécus de façon catastrophique par les familles. » « En conséquence des gens n’ont pas emmené leurs proches à l’hôpital : Ils ont pensé qu’on avait arrêté de soigner par manque de place, de respirateur… On ne se rend pas compte des implications cliniques que cela peut avoir… »

Déterminer le légitime et le déraisonnable

Olivier Lesieur a longuement traité des difficultés de discernement pour une équipe médicale entre « l’admission déraisonnable qui ne doit pas se faire « et la « persévérance légitime » des soins. Ces équipes sont aidées par un protocole (dit algorithme décisionnel) qui indique des recommandations générales sans édicter d’obligations pour accompagner une réflexion médicale qui doit s’interdire « la décision solitaire ». Il a cité celui de l’université de Pittsburg « créé longtemps avant » cette crise sanitaire, basées sur des « critères spécifiques, validés », impliquant « un comité de triage ».

Cette réflexion n’interdit pas selon Olivier Lesieur la réanimation d’attente qui consiste à « privilégier le patient urgent si l’autre peut attendre un peu » pour « se donner du temps de voir et arrêter si n‘est elle pas bonne pour le patient ».

Parmi les critères à prendre en considération pour décider de l’admission en réanimation, Olivier citait « le principe du cours de la vie » c’est-à-dire sauver le plus d’années de vie, la « notion de qualité de vie en bonne santé » qu’il juge problématique, car jugé par autre que le patient, et la « disponibilité des ressources à un temps donné ». Il a critiqué enfin le critère « privilégier les soignants ».

L’admission en réanimation des personnes âgées a fait l’objet de travaux approfondis qui ont donné lieu à une communication publique en 2017 . Elle ne concluait pas au bénéfice de l’admission systématique en réanimation. Cet essai avait comparé la mortalité à 6 mois de 3000 patients graves âgés de plus de 75 ans arrivant aux urgences de 24 hôpitaux de France.

Pour aller plus loin

Enregistrement complet du séminaire "Touche pas à nos vieux !" du 22 janvier 2021 avec pour invités Sara Piazza (psychologue clinicienne) et Olivier Lesieur (médecin réanimateur).
https://www.youtube.com/watch?v=fYX7LAATEec
Les travaux de Bertrand Guidet sur l’intérêt de l’admission en réanimation des personnes âgées https://www.eyrolles.com/Sciences/Livre/personnes-agees-et-reanimation-9782817802862/
com presse de l’Hphp https://www.aphp.fr/contenu/reanimation-des-patients-ages-les-resultats-de-lessai-icecub-2
Pour évoquer l’impact de la réanimation sur la personne hospitalisée, Olivier Lesieur a évoqué Matthieu Blanchin auteur d’une bande dessinée, « Quand vous pensiez que j’étais mort » : « c’est 176 pages de récit de ce que c’est d’être en réanimation ». ( un extrait à la diapositive 12/24) https://livre.fnac.com/a7730601/Matthieu-Blanchin-Quand-vous-pensiez-que-j-etais-mort


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